Deel deze pagina via :

Wilsbeschikking

De heer/ mevrouw ...........(voornamen...............) wonende aan de ...... te ....., geboren te ...... op ...... (geboorteland), paspoortnummer.... .sofinummer........

Navolgend overzicht is door mij vastgesteld om als uitgangspunt te dienen bij het regelen van mijn uitvaart.

1. Testament opgemaakt 0 ja, notaris.......  0 nee
2. Ik heb een uitvaartverzekering 0 ja, bij .... (polis.......)  0 nee
3. Ik heb ene deposito gestort  0 ja, zo ja bij  0 nee
4. Ingeschreven in het donorregister  0 ja  0 nee
5. Ik heb mijn lichaam wel/niet ter beschikking gesteld van de wtenschap. (De betreffende papieren liggen bij deze wilsbeschikking).
6. Mijn geloofsovertuiging is..............
7. Kerkelijke uitvaart  0 ja bij .....  0 nee
8. Avondmis/wake  0 ja  0 nee
9. Bidprentjes  0 ja . inhoud......  0 nee
10.  Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik zal worden 0 begraven 0 gecremeerd
11. Ik wens dat de uitvaart verzorgd wordt door:.........................
12. Ik wens een uitvaart in: Stilte  0 ja  0 nee
13. In tegenwoordigheid van: Familiekring, vrienden, belangstellenden 
14. Tussen het moment van overlijden en de uitvaart is er: Gelegenheid om afscheid te nemen voor famlie / vrienden 0 ja, wie?  0 nee
15. Indien geen gelegenheid tot afscheid nemen: Kist op het laatste moment sluiten  0 ja  0 nee Kist onmiddellijk sluiten  0 ja  0 nee
16. Ik wens opgebaard te worden in: uitvaarcentrum, thuis of elders
17. Ik wens een kist van de volgende soort:
    0 Licht eiken fineer (standaard)
    0 Eenvoudig massief eiken
    0 Luxe massief eiken
    0 Massief grenen
    0 Mahonie
    0 Wit gelakt
    0 Anders, nl.: __________________________________
    0 Keuze nabestaanden
18. Rouwbrieven  0 ja  0 nee
19. Advertentie  0 ja, in .... tekst......  0 nee
20. Volgauto’s  0 ja, voor wie.....  0 nee
21. Na de uitvaartplechtigheid : Consumpties  0 ja, wat ....  0 nee
22. Condoléanceregister  0 ja  0 nee
23. Bloemen  0 ja  0 nee
24. Bij mijn uitvaart wens ik wel/geen sprekers. Zo ja wie ?
25. Indien begrafenis Welke begraafplaats: ___________________________
     Soort graf: eigen, bestaand (nummer... plaats), huur voor ... jaar
26. Kist laten zakken in aanwezigheid van ............
27. Ik wens wel/geen gedenksteen op mijn graf. Indien wel: tekst ....................(of keuze nabestaanden)
28. Indien crematie, welk crematorium
29. Bij mijn crematie wens ik Muzikale begeleiding, live muziek of anders (welke muziek ? keuze nabestaanden)
30. Ik wens dat tijdens de crematieplechtigheid de kist wel/niet aan het oog wordt onttrokken.
31. Asbestemming (bijzetting in het columbarium  0 ja  0 nee waar: ____________________________________(Algemene nis voor een half jaar, Overbrenging van de urn naar: _____________________, verstrooiing op het terrein van het crematorium, verstrooiing per schip op zee, verstrooiing per vliegtuig boven zee, anders, nl.: ___________________________________ of keuze nabestaanden)
32. Bijzetting of verstrooiing in aanwezigheid van de familie  0 ja  0 nee
33. Overige persoonlijke wensen, aanvullingen of wijzigingen:

Het voornoemde heb ik vastgelegd:

Op: _________________________________

Te: _________________________________

Handtekening:  _____________________________________