Wilsbeschikking

De heer/ mevrouw .............................. (voornamen ..............................) wonende aan de .............................. te .............................., geboren te .............................. op ............... (geboorteland), paspoortnummer ..............., sofinummer ...............

Navolgend overzicht is door mij vastgesteld om als uitgangspunt te dienen bij het regelen van mijn uitvaart.

1. Testament opgemaakt  0 ja, notaris ..............................  0 nee.
2. Ik heb een uitvaartverzekering  0 ja, bij .............................. (polis ...............)  0 nee.
3. Ik heb een deposito gestort  0 ja, zo ja, bij ..............................  0 nee.
4. Ingeschreven in het donorregister  0 ja  0 nee.
5. Ik heb mijn lichaam wel / niet ter beschikking gesteld van de wetenschap. (De betreffende papieren liggen bij deze wilsbeschikking.)
6. Mijn geloofsovertuiging is ..............................
7. Kerkelijke uitvaart  0 ja, bij ..............................  0 nee.
8. Avondmis /wake  0 ja  0 nee.
9. Bidprentjes  0 ja, inhoud ..............................  0 nee.
10. Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik zal worden 0 begraven  0 gecremeerd.
11. Ik wens dat de uitvaart verzorgd wordt door: ..............................
12. Ik wens een uitvaart in stilte  0 ja  0 nee.
13. In tegenwoordigheid van: Familiekring, vrienden, belangstellenden. 
14. Tussen het moment van overlijden en de uitvaart is er: Gelegenheid om afscheid te nemen voor famlie / vrienden  0 ja, wie?  0 nee.
15. Indien geen gelegenheid tot afscheid nemen: Kist op het laatste moment sluiten  0 ja  0 nee. Kist onmiddellijk sluiten  0 ja  0 nee.
16. Ik wens opgebaard te worden in: uitvaarcentrum, thuis of elders.
17. Ik wens een kist van de volgende soort:
    0 Licht eiken fineer (standaard)
    0 Eenvoudig massief eiken
    0 Luxe massief eiken
    0 Massief grenen
    0 Mahonie
    0 Wit gelakt
    0 Anders, nl.: ..............................
    0 Keuze nabestaanden.
18. Rouwbrieven  0 ja  0 nee.
19. Advertentie  0 ja, in .............................., tekst ..............................  0 nee.
20. Volgauto’s  0 ja, voor wie ..............................  0 nee.
21. Na de uitvaartplechtigheid: Consumpties  0 ja, wat ..............................  0 nee.
22. Condoléanceregister  0 ja  0 nee.
23. Bloemen  0 ja  0 nee.
24. Bij mijn uitvaart wens ik wel / geen sprekers. Zo ja, wie?
25. Indien begrafenis, welke begraafplaats: ..............................
     Soort graf: eigen, bestaand (nummer ............... plaats), huur voor ...... jaar.
26. Kist laten zakken in aanwezigheid van ..............................
27. Ik wens wel / geen gedenksteen op mijn graf. Indien wel: tekst .............................. (of keuze nabestaanden).
28. Indien crematie, welk crematorium?
29. Bij mijn crematie wens ik muzikale begeleiding, live muziek of anders (welke muziek? Keuze nabestaanden.).
30. Ik wens dat tijdens de crematieplechtigheid de kist wel / niet aan het oog wordt onttrokken.
31. Asbestemming (bijzetting in het columbarium  0 ja  0 nee waar: .............................. (algemene nis voor een half jaar, overbrenging van de urn naar: .............................., verstrooiing op het terrein van het crematorium, verstrooiing per schip op zee, verstrooiing per vliegtuig boven zee, anders, nl.: .............................. of keuze nabestaanden).
32. Bijzetting of verstrooiing in aanwezigheid van de familie  0 ja  0 nee.
33. Overige persoonlijke wensen, aanvullingen of wijzigingen:

Het voornoemde heb ik vastgelegd:

Op: ...............

Te: ..............................

Handtekening: ..............................